Инъекционная контурная пластика сегодня и перспективы ее развития

Слово «филлер» уже не вызывает у пациентов вопроса «А что это такое?». Чаще спрашивают: «Какой филлер подходит мне больше?». Однако сориентироваться в мире филлеров непросто не только пациенту, но и врачу. Что сегодня предлагает рынок? В каком направлении развивается инъекционная контурная пластика? Чего нам ожидать завтра?

Введение

Эстетическая коррекция возрастных изменений и дефектов кожи путем инъецирования наполнителей (филлеров) — одно из ведущих направлений косметологии, получивших в последнее время наиболее интенсивное развитие. Интерес врачей (и косметологов, и пластических хирургов) к применению филлеров, или, точнее, инъекционной контурной пластики (ИКП), с каждым годом возрастает. Так, в США, по данным ASAPS, в 2012 году ИКП, как и 10 лет назад, занимала второе место (после ботулинотерапии) по популярности среди нехирургических омолаживающих методов, причем в 2012 году таких процедур с филлерами на основе гиалуроновой кислоты (ГК) было выполнено на 110 тыс. больше, чем в 2009 (рис. 1). Мастер-классы экспертов, конгрессы, конференции, круглые столы, посвященные этому вопросу, продолжают собирать большие аудитории.

Что касается выбора препаратов для ИКП, то и производители, и врачи, и пациенты сделали его вполне определенно — в пользу гиалуроновой кислоты. Рынок предлагает сегодня несколько десятков филлеров на основе ГК, единицы — на основе коллагена и других резорбируемых субстанций. Перманентные наполнители «со стажем» постепенно уходят, новые им на смену практически не появляются. Новинки, которые приходят на рынок, — продукты, расширяющие линейку хорошо зарекомендовавших себя филлеров на основе ГК, а также других биодеградируемых материалов (гидроксиапатита кальция, поликапролактона). Они отличаются сроком резорбции, предназначением (для губ, волюметрической коррекции, ревитализации) и/или составом (с лидокаином, маннитолом). Есть различия и в ценовой категории (особенно это касается азиатских филлеров).

Рост этого сегмента косметологического рынка 5 лет назад прогнозировал А. Каррутерс, выступая на одном из конгрессов с докладом о преимуществах и недостатках известных препаратов, о будущем расширении линеек, появлении новых филлеров, снижении цен, об эволюции техник и т.д.

Популярность того или иного препарата определяется стратегией производителей и распространителей, предпочтениями самих врачей и спросом конечных потребителей — пациентов. В нашей стране зарегистрированы филлеры более 20 наименований, и с каждым годом этот список пополняется 2–3 новыми (табл.).

Из истории филлеров

Поиски идеального способа увеличения объема мягких тканей и удобных и безопасных имплантатов начались еще в XIX веке и продолжаются по сей день, приведя к созданию отдельных направлений в косметологии и пластической хирургии.

Долгое время в реконструктивной и пластической хирургии для улучшения контуров лица применяли твердые силиконовые имплантаты. В 1940 году появился силиконовый гель, вначале очаровавший пластических хирургов простотой введения и стойкостью эффекта. Но прошло 30 лет и наступило разочарование, вызванное негативными отдаленными результатами: миграцией геля, инфицированием, развитием хронического воспаления, деформацией.

В 1992 году силиконовые наполнители были запрещены в США и многих странах Европы. Тем не менее у силикона по-прежнему есть защитники, считающие его наиболее безопасным из всех материалов для имплантатов, предлагаемых сегодня косметологической индустрией. На их взгляд, силикон был сметен волной собственной же популярности: его стали применять даже совсем неопытные специалисты, используя в больших объемах, причем имплантаты зачастую были низкокачественными — все это оборачивалось частыми осложнениями.

В 1995 году в косметологию пришли препараты гиалуроновой кислоты животного происхождения. Довольно быстро — уже к началу XXI века — их вытеснили филлеры на основе ГК биосинтетической природы. В последние годы ГК в основном получают биотехнологическим путем с использованием бактериальных культур (Streptococcus zooepidermicus, S. equi), выращиваемых, например, на пшеничном субстрате. В Европе и Азии есть несколько мануфактур, которые выпускают такие субстанции для продажи производителям филлеров. Однако сырье различается и по качеству (например, по степени очистки от примесей), и по цене.

В последние три десятилетия были созданы наполнители из коллагена различного происхождения: вначале из бычьего (Collagen, Zyplast, Zyderm, «Коллост»), затем из свиного (Permacol) и, наконец, из человеческого (Dermalogen, AlloDerm/Cymetra, Fascian). Последней разработкой стал препарат из собственной кожи пациента — Autologen. Неудобство использования (особые условия хранения, необходимость нагревания препарата и проведения проб перед процедурой), аллергические реакции (в 5–15% случаев), а также быстрая деградация (в течение 3–5 месяцев) — вот те минусы, которые снизили интерес потребителя к коллагеновым наполнителям. Хотя сама идея использования коллагена, идентичного нашей коже материала, всегда будет привлекать внимание исследователей и производителей.

По мере развития косметологии и пластической хирургии, благодаря инновационным продуктам разнонаправленного действия (для волюметрии, ревитализации) и появлению новых техник ИКП были достигнуты значительные успехи в вопросах омоложения и гармонизации, коррекции рубцовых деформаций не только лица, но и тела.

Совершенствование технологий

Идеального филлера не существует. Мы часто повторяем эти слова вслед за доктором А. Каррутерсом. Конечно, жаль, что нет универсального препарата для идеального проведения ИКП у любого пациента. Но, с другой стороны, нерешенные вопросы подталкивают к развитию метода, к поиску новых путей и новых возможностей. Что же выходит сегодня на первый план? Это прежде всего проблемы профилактики осложнений ИКП, пролонгации эффекта филлеров, терапевтического эффекта ИКП, комфортность процедуры (уменьшение болезненности), совершенствование техник введения, расширение показаний к применению филлеров.

Идея пролонгации эффекта филлеров за счет изменения состава всегда привлекала и исследователей, и производителей. Так появились препараты Glytone и Stylage на основе ГК, сочетающие наполнитель с маннитолом — веществом с выраженным антиоксидантным действием, то есть способным препятствовать образованию свободных радикалов, вызывающих преждевременную деполимеризацию гиалуроновой кислоты. Сроки сохранения эффекта удалось увеличить до 8–12 месяцев. Если резорбция филлеров на основе ГК наступает через 6–12 месяцев (в зависимости от состава препарата, возраста и особенностей кожи пациента), то при сочетании ГК с маннитолом, по утверждению производителя, результат продлевается на 2–4 месяца.

Другое решение проблемы более продолжительного сохранения результатов ИКП связано с освоением новых материалов (помимо ГК и коллагена) для производства филлеров. Материал должен быть, с одной стороны, биодеградируемым, а с другой стороны — способным сохраняться в тканях более длительное время, чем препараты ГК или коллагена. Появились филлеры на основе поликапролактона — Ellanse и гидроксиапатита кальция — Radiessе, продлевающие результаты ИКП до 48 месяцев. С их разработкой стало возможным проведение ИКП у пациентов, отличающихся ускоренной деградацией ГК. Эти же филлеры служат препаратом выбора при склонности тканей к отечности, особенно если речь идет о коррекции средней зоны лица.

Примечание: * — филлеры, представленные на российском рынке.

Филлеры на основе ГК обеспечивают восполнение недостающего объема мягких тканей и заполнение глубоких морщин и складок, но при этом не улучшают качества кожи; их введение не оправдано, если нужно устранить поверхностные морщинки. Отсюда возникла идея оптимизации эффекта контурной пластики за счет применения скинбустеров (от англ. skin — кожа, to boost — усиливать). Эти препараты (Restylane Vital, Restylane Vital Light) напоминают филлеры мягкого действия (Restylane Touch) на основе стабилизированной ГК. В отличие от филлеров, концентрация ГК и пластичность геля у скинбустеров иные. Предназначенные для ревитализации, скинбустеры не только повышают гидратацию, но и стимулируют синтез коллагена, что проявляется в улучшении вязко-эластических свойств кожи. Поэтому их введение можно использовать и как самостоятельный метод у молодых пациентов — для устранения только что появившихся поверхностных морщин и /или сухости кожи, и в качестве дополнительного — для оптимизации эффекта контурной пластики.

Контурная пластика — процедура болезненная, поэтому обычно проводится под анестезией (инфильтрационной, проводниковой, местной с наружным анестезирующим кремом). Стремление сделать процедуру максимально комфортной и минимизировать болевые ощущения пациента привели к идее включения анестетика лидокаина непосредственно в состав филлера. Однако только несколько компаний-производителей решились на расширение линейки филлеров за счет наполнителей, содержащих лидокаин. Настороженность разработчиков по отношению к такого рода филлерам связана с возможным риском развития аллергической реакции на лидокаин и такого нежелательного побочного явления, как выраженный постпроцедурный отек. Среди врачей есть как сторонники, так и противники таких новинок. Но, как показывает уже 2-летняя практика, спрос на эти препараты растет.

Наряду с новыми препаратами для ИКП появляются и новые техники выполнения процедуры, причем поиски здесь связаны с созданием не универсальной техники, а, напротив, «узко специализированных». Так, разработаны:

• техника «папоротник» — для коррекции динамических морщин и складок нижней половины лица (носогубных, морщин улыбки, морщин «положения» и др.);
• техника «прошивание» — для коррекции щечно-скуловой борозды, препарат вводится через все слои мягких тканей перпендикулярно поверхности кожи с целью создания своеобразной опоры;
• болюсная техника — для увеличения объема скул и омоложения кистей, проводятся глубокие инъекции препарата, наполняющего все слои мягких тканей.

Расширение показаний

Совсем недавно в эстетической практике появились термины: моделирование лица, волюметрическая (объемная) коррекция мягких тканей лица, бьютификация, интимная пластика, которые используются наряду с уже ставшими привычными контурной пластикой, контурной коррекцией, армированием и др. В сущности, их появление связано с расширением показаний и введением больших объемов биодеградируемых филлеров в глубокие слои тканей (подкожные, наднадкостничные инъекции).

Новые показания и новые препараты потребовали и новых инструментов. Так, в 2009 году в косметологии стали применять гибкие канюли pix?L. Имеющиеся сегодня разнообразные модификации канюль (отличаются диаметром, длиной и гибкостью) позволяют эффективно проводить волюметрическую коррекцию лица с наполнением не только скул, но и височной, периорбитальной зон (лифтинг брови, коррекцию подглазничной борозды), коррекцию липоатрофии и рубцовых деформаций тела (Macrolane), наполнение тканей половых губ, клитора, влагалища. Надо сказать, что использование филлеров для пластики гениталий приветствуется не всеми производителя ми и дистрибьюторами. Подчеркнем, что врач, решивший проводить такого рода процедуры, должен иметь высокую квалификацию и как косметолог (пластический хирург), и как урогинеколог.

За последние 4 года канюли самых разных видов стали привычными инструментами косметолога. Практика показала, что для проведения ИКП сегодня все чаще врачи выбирают комбинированное использование игольных и канюльных техник.

Что предпочитают врачи с большим опытом работы?

Популярность филлеров может оценить независимая компания, которая собирает данные от врачей и руководства клиник. Такие исследования заказывают производители препаратов и/или дистрибьюторы. При всей разнице в информации, получаемой из регионов и центральных городов России, первые две позиции — лидеров по популярности — стабильно на протяжении 5 лет занимают Restylane и Juviderm.

Этот вывод был подтвержден и результатами опроса 10 ведущих российских специалистов-экспертов по ботулинотерапии, имеющих также 15-летний опыт работы с наполнителями. Опрос был проведен сотрудникам нашей кафедры с целью выявления популярности филлеров, применяемых в клинической практике в течение последнего года. В процентном соотношении филлеры распределились следующим образом (рис. 2): первые 5 позиций заняли — Restylane (44%), Juviderm (22%), Belotero (12%), Radiesse (11%) и Glytone (9%). Среди других, составивших всего 2% от общего числа, — Surgiderm, Stylage, Yvoire, Genial.

Об осложнениях

К сожалению, в настоящее время наблюдается рост осложнений ИКП, что связано с разными факторами, в том числе и с расширением показаний, в частности с введением филлеров в глубокие слои тканей (подкожно, подмышечно).

Специалисты нередко совершают ошибки из-за недостатка опыта и знаний топографо-анатомических особенностей лица. Другая не менее частая причина нежелательных явлений, возникающих после введения филлеров, — индивидуальная чувствительность пациента или к определенному материалу, или вообще к введению инородного тела.

И рост аллергизации населения в целом, и врачебные ошибки — такие как необоснованные комбинации различных средств омоложения (мезонитей, биоревитализантов и др.) или применение филлеров различной природы в одной зоне лица — неизбежно приводят к росту осложнений, в частности реакций немедленной или замедленной чувствительности кожи. Например, развитие хронического асептического воспаления кожи, связанного с аллергией на компоненты филлера, может вызвать ишемизацию тканей, инфицирование и некроз, что требует срочного хирургического лечения, массивной антибиотикотерапии, введение гиалуронидазы.

Наиболее типичные нежелательные побочные явления ИКП — отечность тканей лица и неестественный вид в связи с гиперкоррекцией филлерами на основе стабилизированной ГК. Развитие отека чаще обусловлено нарушением сосудистого дренажа из-за ишемизации тканей при введении избыточного объема филлера либо особенностью тканевого ответа в той или иной зоне лица. В этом случае следует применять ферменты — гиалуронидазу, лонгидазу, лидазу, вызывающие резорбцию ГК. Для быстрого устранения проблемы оптимальным вариантом являются инъекции этих ферментов. В то же время нанесение наружных препаратов с энзимами и/или фонофорез позволяют более деликатно контролировать процесс резорбции.

Все чаще стали встречаться инфекционные осложнения (абсцессы или бактериальные пленки), особенно при выполнении глубоких инъекций или работе с канюлей. Нередко их причина банальна — несоответствие процедурного кабинета требованиям к помещению для проведения ИКП, несоблюдение медперсоналом правил асептики.

Тенденции и прогнозы

Рост популярности филлеров подтверждается и статистическими данными более чем за 10 лет, представленными информационной компанией Leerinк Swann (рис. 3). Он связан с общей тенденцией к повышению качества жизни, со стремлением людей продлить свою молодость и социальную активность. Без сомнения, этот рост сохранится и в ближайшие годы.

На рынке препаратов для ИКП по-прежнему будут лидировать филлеры на основе стабилизированной ГК как оптимально сочетающие эффективность и безопасность применения. Нового революционного продукта пока не создали, основные усилия направлены на улучшение качественных характеристик полимеров для филлеров и качественное обучение специалистов.

На наш взгляд развитие контурной пластики будут идти по следующим направлениям.

1. Превентивное направление. Разработка программ для молодых пациентов (25–30 лет) обусловлена необходимостью своевременной коррекции первых признаков возрастных изменений. Актуальность этих задач подтверждается наблюдаемым сегодня все большим интересом молодежи к профилактике преждевременного старения кожи и сохранению молодости лица.
2. Индивидуализация волюметрической коррекции с подбором оптимального филлера. С появлением различных типов волюмеризаторов и расширением линеек существующих гиалуроновых препаратов стало необходимым при выборе филлера учитывать возраст, морфотипические характеристики лица конкретного пациента, особенности регенераторных ответов тканей.
3. Повышение квалификации врачей. Растущий интерес врачей к анатомическим и диссекционным курсам, к практическим семинарам по ИКП — это не дань моде, а реальная и довольно острая нужда в хороших знаниях анатомических и топографических нюансов и в практических навыках выполнения процедур.
4. Применение филлеров в комбинации с биоревитализантами, скинбустерами, нитевыми и аппаратными методами для обеспечения разнонаправленного и комплексного подхода к омоложению лица в целом.
5. Расширение применения диагностических методов при проведении ИКП, включая наглядные пособия, показывающие состояние кожи и вид лица до и после инъецирования филлера, компьютерное моделирование, визуальные шкалы старения, для улучшения качества услуги и комплаентности пациента.
6. Изучение и анализ отдаленных результатов применения филлеров. Научные исследования и клинические наблюдения отсроченных результатов ИКП позволят расширить имеющиеся сегодня представления о зонах риска, факторах, провоцирующих развитие осложнений, своевременно проводить профилактику нежелательных побочных явлений, более точно прогнозировать эффекты введения филлеров.
7. Научный поиск будет направлен на создание новых субстанций для основного состава филлеров, дополняющих и/или оптимизирующих результат, а также на разработку оптимальных сочетаний филлеров.